Retinopatia cukrzycowa

Cukrzyca, będąc chorobą cywilizacyjną, stanowi poważny problem zdrowia publicznego.  Liczba chorych na cukrzycę w Polsce i na świecie dynamicznie rośnie. Według szacunków Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (In­ternational Diabetes Federation, IDF) obecnie na świecie żyje 387 mln osób dorosłych (w wieku 20–79 lat) z cukrzycą, przy czym ich licz­ba systematycznie wzrasta i w ciągu kolejnych 20 lat może wynosić nawet 592 mln. W Polsce obecnie choruje 2.8mln osób, przy czym 2.1mln jest świadomych swojej choroby. Jeżeli nie zostaną podjęte skuteczne działania, liczba osób z cukrzycą do 2035 roku może się niemal podwoić.

Cukrzyca to grupa przewlekłych chorób metabolicznych wynikających z upośledzenia wydzielania insuliny i/lub obniżenia wrażliwości tkanek na jej działanie, co manifestuje się podwyższonym stężeniem gluko­zy we krwi (hiperglikemia). Przewlekły stan hiperglikemii w przebiegu cukrzycy prowadzi do zaburzenia czynności narządów lub ich uszko­dzenia, zwłaszcza nerek, oczu, serca i naczyń krwionośnych.

Osoby chore na cukrzycę są niemal 20-krotnie bardziej narażone na patologie dotyczące narządu wzroku. Powikłania związane z cukrzycą dotyczą prawie wszystkich struktur anatomicznych w układzie wzrokowym. Najczęściej występującą i najcięższą, bo zagrażającą utratą wzroku, jest: retinopatia cukrzycowa (DR, diabetic retinopathy) i związany z nią cukrzycowy obrzęk plamki (DME, diabetic macular edema). Spośród pozasiatkówkowych powikłań cukrzycy największe znaczenie kliniczne mają zaćma i jaskra wtórna.

RETINOPATIA CUKRZYCOWA to powikłanie z rodzaju mikroangiopatii (zaburzenia w drobnych naczyniach krwionośnych), które odpowiada za największy odsetek ślepoty u osób pracujących.  Globalne badania wykazały, iż co 3-ci chory na cukrzycę (34,6%) miał jakąkolwiek postać DR w USA, Australii, Europie i Azji, natomiast u co dziesiątego (10,2%) stwierdzono zaawansowaną chorobę zagrażającą poważnie widzeniu tak jak retinopatia proliferacyjną i/lub cukrzycowy obrzęk plamki.

Patogeneza retinopatii cukrzycowej jest związana przede wszystkim z uszkodzeniem drobnych naczyń krwionośnych, które są szczególnie wrażliwe na hiperglikemię. Wysoki poziom glukozy we krwi powoduje nagromadzenie sorbitolu w komórkach, nadmiar wolnych rodników (stres oksydacyjny) jak również nagromadzenie się końcowych produktów glikacji oraz nadmierną aktywację kilku izoform kinazy C. Nasilona glikacja białek oznacza nieenzymatyczny proces, ściśle związany z nieprawidłowym poziomem glukozy we krwi, przyczyniający się do starzenia i uszkodzenia komórek oraz tkanek. Następstwem działania tych czynników jest uszkodzenie ścian naczyń krwionośnych co objawia się przeciekiem i zamknięciem ich światła. W wyniku niedotlenienia siatkówki aktywowane są czynniki stymulujące tworzenie naczyń krwionośnych czyli angiogenezę. Do najważniejszych należy naczyniowy śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF) zwłaszcza VEGF-A a także łożyskowy (PlGF Placental growth factor), płytkowy czy hepatocytowy czynnik wzrostu.

U pacjentów z retinopatią cukrzycową i DME stwierdza się w siatkówce i ciele szklistym wysokie stężenie czynnika VEGF-A I PIGF. VEGF-A staje się wykrywalny w siatkówce zanim zacznie rozwijać się neowaskularyzacja, a wzrost jego stężenia koreluje z progresją retinopatii z postaci nieproliferacyjnej w proliferacyjną. VEGF-A poprzez zwiększenie przepuszczalności naczyń, toruje drogę do cukrzycowego obrzęku plamki.

CZYNNIKI RYZYKA retinopatii cukrzycowej

Retinopatia cukrzycowa rozwija się z czasem i jest związana z niską kontrolą poziomu glukozy we krwi, ciśnienia tętniczego czy lipidów. Najistotniejszy czynnik ryzyka DR to czas trwania choroby podstawowej. Im dłuższy tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań ocznych jak retinopatia. Szacuje się, iż w przypadku cukrzycy typu I, po 15 latach od rozpoznania w 80% przypadków rozwinie się DR, podobny odsetek, bo 84% dotyczy cukrzycy t.II leczonej insuliną przez 19 lat. Różnica pomiędzy typem I i II cukrzycy dotyczy czasu wystąpienia pierwszych objawów na dnie oka. W typie I rzadko stwierdza się objawy DR w ciągu pierwszych 5 lat od rozpoznania. Inaczej jest w typie II, gdzie w chwili rozpoznania cukrzycy może występować DR. Bywają przypadki, kiedy powikłania oczne wyprzedzają rozpoznanie choroby podstawowej.

Kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka retinopatii i jej progresji jest wyrównanie cukrzycy. Utrzymanie właściwych wartości glikemii i dobra kontrola cukrzycy, jako modyfikowalne czynniki ryzyka opóźniają czas wystąpienia powikłań, bądź chronią przed nasileniem stopnia zaawansowania DR.  Dobra kontrola zmniejsza roczną częstotliwość rozwoju DR i wydłuża życie poprzez zmniejszenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Jednak w przypadku powikłań ocznych wiadomym jest, że prędzej czy później u każdego pacjenta z cukrzycą wystąpią objawy retinopatii. Tym bardziej wyrównanie metaboliczne cukrzycy powinno być ważnym celem dla diabetyka, gdyż w ten sposób można wydłużyć czas dobrego funkcjonowania wzroku. Oznaczenie hemoglobiny glikowanej (HbA1C) daje informację o średnim stężeniu glukozy we krwi w ciągu ostatnich 3 miesięcy (120 dni, czas rozpadu erytrocytów). HbA1C stanowi podstawowy wykładnik szacunkowy ewentualnej progresji retinopatii cukrzycowej. Obniżenie HbA1C o jedną jednostkę procentową powoduje zmniejszenie ryzyka progresji retinopatii o 40%.

Do innych czynników ryzyka opóźniających przebieg retinopatii należy wyrównanie ciśnienia tętniczego krwi oraz prawidłowe stężenie lipidów.

Wpływ na wystąpienie powikłań ocznych cukrzycy mają:

1. wiek pacjenta,
2. choroba nerek,
3. choroby kardiologiczne,
4. ciąża,
5. palenie papierosów,
6. niedokrwistość,
7. otyłość
8. operacja zaćmy.

OBJAWY retinopatii cukrzycowej

Retinopatia cukrzycowa jest całkowicie bezbolesna, w początkowym stadium nie daje żadnych objawów. Do jej wykrycia niezbędne jest badanie okulistyczne dna oka po rozszerzeniu źrenic. Spadek ostrości wzroku, zniekształcenie obrazu, męty, zmieniona wrażliwość na kontrast, światłowstręt, zaburzenia widzenia barwnego i mroczki związane są z wystąpieniem obrzęku w plamce. Poważne powikłania cukrzycy w zaawansowanej cukrzycowej chorobie oka w sposób istotny zagrażające widzeniu to wylewy przedsiatkówkowe, krwotoki do ciała szklistego, trakcyjne lub trakcyjno-przedarciowe odwarstwienie siatkówki, neowaskularyzacja tęczówki wskazująca na jaskrę neowaskularną. Nagła utrata wzroku występuje w przypadku krwotoku do ciała szklistego, czy odwarstwienia siatkówki.

Objawy na dnie oka stwierdzane podczas badania okulistycznego w retinopatii nieproliferacyjnej są następujące:

Mikroaneuryzmaty (mikrotętniaki) widoczne jako czerwone punkciki, to poszerzenie bardzo drobnych naczyń krwionośnych (włośniczek – kapilar) w siatkówce, charakterystyczne dla retinopatii nieproliferacyjnej.

Wybroczyny to postać małych wylewów siatkówkowych o kształcie wrzecionowatym w powierzchownych warstwach lub ciemnych okrągłych położonych głębiej. Wielkość zmian stanowi o zaawansowaniu choroby i wiąże się z ryzykiem wystąpienia neowaskularyzacji. Wybroczyny mogą ulec wchłonięciu w ciągu kilku miesięcy.

W bardziej zaawansowanych stadiach w siatkówce występują również tzw. twarde i miękkie wysięki.

Twarde wysięki przypominają wosk (białożółtawe ogniska). Są spowodowane zwiększoną przepuszczalnością nieszczelnych naczyń włosowatych siatkówki i składają się z lipoprotein (kompleksy lipidów z białkami) pochodzących z krwi. Miękkie wysięki to białawe obszary, okrągłe lub owalne, nieostro odgraniczone, przypominające kłębki waty. Powstają w efekcie niedotlenienia siatkówki jako wynik nagłego zamknięcia kapilar.

Zmiany żylne obejmują poszerzenie, krętość, tworzenie pętli naczyniowych, odcinkowe poszerzenia i kiełbaskowate przewężenia.

Śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe (IRMA, intraretinal microvascular abnormalities) przedstawiają się w postaci nieregularnej, czerwonej linii biegnącej od tętniczki do żyły z pominięciem łoża kapilarów.

Retinopatia proliferacyjna oznacza tworzenie nowych naczyń krwionośnych. Są one kruche, charakteryzuje je nieregularny kręty przebieg, łatwo pękają, prowadząc do przedsiatkówkowych wylewów krwi, które utrudniają dostęp światła do siatkówki i mogą być przyczyną utraty widzenia. Wylewy mogą ulec wchłonięciu; następuje wówczas poprawa widzenia, ale nie zawsze tak się dzieje. Powstawaniu nowych naczyń krwionośnych towarzyszy tworzenie się włókien. Wnikają one wspólnie do ciała szklistego (galaretowata substancja, całkowicie przezierna, wypełniająca wnętrze gałki ocznej) i pociągają siatkówkę, co prowadzi do jej odwarstwienia i trwałej utraty wzroku.

CUKRZYCOWY OBRZĘK PLAMKI (DME, diabetic macular edema)

Cukrzycowy obrzęk plamki (DME, diabetic macular edema) jest najczęstszym powodem pogorszenia widzenia centralnego u pacjentów z cukrzycą. W wyniku przecieku z mikronaczyń dochodzi do nagromadzenia płynu w obrębie warstw siatkówki. Nierzadko właśnie okulista jest pierwszym lekarzem, który po wykonaniu badania dna oka rozpoznaje cukrzycę. DME może wystąpić na każdym stopniu zaawansowania DR jak również jako izolowany objaw.

Plamka, ze względu na swoją odrębną budowę i metabolizm, jest obszarem siatkówki, w którym najszybciej dochodzi do powstania patologii cukrzycowej.

DME rozpoznaje się, jeżeli są widoczne pogrubienie siatkówki lub wysięki twarde w biegunie tylnym. Może ono mieć postać:

• łagodną: występowanie pogrubienia siatkówki lub wysięków twardych w biegunie tylnym, w części odległej od centrum plamki,

• umiarkowaną: występowanie pogrubienia siatkówki lub wysięków twardych zbliżających się do centralnej części plamki, lecz jej niezajmujących ,

• ciężką: występowanie pogrubienia siatkówki lub wysięków twardych zajmujących centralną część plamki.

DIAGNOSTYKA retinopatii cukrzycowej

Bardzo ważnym elementem diagnostyki retinopatii cukrzycowej jest badanie dna oka. Wczesne zmiany cukrzycowe nie wpływają na pogorszenie ostrości wzroku i nie dają żadnych objawów, dlatego tylko badanie przeprowadzone przez specjalistę pozwala je wykryć odpowiednio wcześnie. Badanie okulistyczne u chorych na cukrzycę typu 1 powinno nastąpić w ciągu pierwszych 5 lat od rozpoznania cukrzycy; u dzieci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 będących w okresie pokwitania należy je wykonać jak najszybciej. U chorych na cukrzycę typu 2 badanie wykonuje się zaraz po rozpoznaniu cukrzycy.

Szczegółowa diagnostyka retinopatii cukrzycowej obejmuje m.in.:

• angiografię fluoresceinową (AF)
• optyczną koherentną tomografię (OCT)
• laserową oftalmoskopię skanongową (SLO)

Angiografia fluoresceinowa jest bardzo ważnym badaniem diagnostycznym w retinopatii cukrzycowej. Dzięki uzyskiwanym niezwykle precyzyjnym obrazom siatkówki można zdiagnozować miejsca nieprawidłowości naczyniowej, obrzęku siatkówki, jej niedokrwienia oraz miejsca neowaskularyzacji.

Centrum okulistyczne dysponuje także najnowszej generacji aparatem do cyfrowej angiografii oka – angio-OCT. Jest to badanie bez użycia kontrastu, nieinwazyjne i zalecane jest w diagnostyce zmian cukrzycowych oka u kobiet w ciąży oraz u dzieci.

Optyczna tomografia koherentna OCT jest niezbędnym badaniem w diagnostyce cukrzycowego obrzęku plamki DME, umożliwiając szczegółową ocenę morfologii siatkówki.

Posiadamy wyspecjalizowany tomograf do obrazowania diagnostycznego i analizy zmian wewnątrz siatkówkowych. Pozwala on w precyzyjny sposób oceni wielkość obrzęku i jakość patologii siatkówki już na wczesnym etapie rozwoju choroby.

LECZENIE retinopatii cukrzycowej

Wyrównanie metaboliczne stanowi główną rolę w leczeniu retinopatii. Wieloośrodkowe badania podkreślają jednoznacznie wartość monitorowania poziomu glikemii, kontroli ciśnienia tętniczego i stężenia lipidów dla przebiegu retinopatii, zwłaszcza w cukrzycy typu drugiego.

 Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej

• Docelowe wartości glikemii określają jako kryterium ogólne hemoglobinę glikowaną (HbA1c) <7%. Jest to wartość rekomendowana dla cukrzycy typu 1 i 2.
• W przypadku cukrzycy typu 1 i krótko trwającej cukrzycy typu 2 zaleca się osiągnięcie HbA1c <6,5%.
• HbA1c <8,0% jest zalecana dla osób starszych z licznymi chorobami towarzyszącymi.
• HbA1c <6,0% to wartość rekomendowana dla kobiet w ciąży i planujących ciążę.

Lipidogram

• U zdecydowanej większości chorych na cukrzycę zaleca się stężenie LDL-cholesterolu <70 mg/dl. Jedynie w przypadku pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 <40. roku życia z bardzo małym ryzykiem sercowo-naczyniowym rekomenduje się wartość LDL-cholesterolu <100 mg/dl.

Ciśnienie tętnicze

• Docelowe wartości ciśnienia tętniczego krwi <140/90 mm Hg.

Laseroterapia stanowi złoty standard leczenia DR. Odpowiednio wcześnie wykonana hamuje progresję retinopatii. Stosuje się ją w celu zniszczenia obszarów niedokrwienia w siatkówce i twardych wysięków; zapobiega również odwarstwieniu siatkówki. Szczególnie ważne jest zastosowanie panfotokoagulacji (PRP) w przypadku leczenia zaawansowanych stadiów choroby.

Rodzaje fotokoagulacji laserowej siatkówki:

• ogniskowa — zalecana przy obecności zmian początkowych retinopatii i w cukrzycowym obrzęku plamki bez zajęcia dołka,

• typu grid — w rozlanym obrzęku plamki,

• panfotokoagulacja — zalecana w ciężkiej retinopatii nieproliferacyjnej i proliferacyjnej

Leczenie farmakologiczne opiera się na dwóch grupach leków: preparatach anty-VEGF i steroidach podawanych w postaci iniekcji doszklistkowych. Obydwie grupy leków działają na istotne elementy patogenezy ocznych powikłań cukrzycy, tj. wzrost przepuszczalności ściany naczyniowej i zapalenie.

Według obowiązujących wytycznych Amerykańskiej Akademii Okulistyki i Euretiny iniekcje inhibitorów VEGF stanowią leczenie pierwszego rzutu przy obrzęku plamki z zajęciem dołka i zaburzeniami widzenia.

Iniekcje anty-VEGF są zalecane w leczeniu retinopatii proliferacyjnej jako uzupełnienie panfotokoagulacji. Stanowisko badania DRCR.net protocol S podaje leczenie iniekcjami doszklistkowymi jako alternatywną metodę zamiast panfotokoagulacji u pacjentów z dobrze wyrównaną cukrzycą oraz poddających się częstym wizytom monitorującym.

Leczenie chirurgiczne

Witrektomia wykonywana z dojścia przez pars plana (PPV) jest uznawana od lat za skuteczną metodę operacyjną w leczeniu retinopatii cukrzycowej. Wskazania do wykonania operacji są następujące:

• masywne, niewchłaniające się krwotoki (1-3 miesiące)
• trakcyjne odwarstwienie siatkówki,
• skojarzone trakcyjne i przedarciowe odwarstwienie siatkówki,
• przedplamkowe, podszklistkowe krwotoki;
• zaawansowana aktywna retinopatia proliferacyjna, nieustępująca mimo PRP
• trakcyjny obrzęk plamki lub błona nasiatkówkowa obejmująca plamkę

Podsumowanie 

Coraz lepsze i doskonalsze metody leczenia mogą być zastosowane zarówno w retinopatii cukrzycowej jak również w cukrzycowym obrzęku plamki. Pomimo znajomości poszczególnych rodzajów terapii oraz stosowania terapii skojarzonych pozytywny efekt końcowy w postaci poprawy ostrości wzroku, lepszego funkcjonowania pacjenta, poprawy jakości życia, nieodzowną rolą jest wczesne wykrycie powikłań ocznych cukrzycy a także prawidłowe wyrównanie metaboliczne chorego. Zarówno współpraca lekarz-pacjent, jak również współpraca pomiędzy specjalistami (okulista-diabetolog) jest w stanie zapobiec utracie widzenia u osób z cukrzycą.