Co oznacza cukrzycowy obrzęk plamki?
Liczba diabetyków, a tym samym przypadków z DME stale rośnie. Obecnie ok.3 mln osób w Polsce choruje na cukrzycę z czego ok.25% o tym nie wie. Według prognoz liczba ta wzrośnie 2-krotnie w ciągu kolejnych 15-20 lat.
Cukrzycowy obrzęk plamki: jest powikłaniem cukrzycy typu 1 i 2 związanym z retinopatią cukrzycową. Jest to wiodąca przyczyna umiarkowanego i ciężkiego pogorszenia widzenia u chorych z cukrzycą. Jest to także główna przyczyna ślepoty w populacjach osób w wieku produkcyjnym w większości krajów rozwiniętych. DME występuje u około 20%-40% chorych z cukrzycą typu 1 i 12-25% w cukrzycy typu 2 po 10 latach od rozpoznania cukrzycy.
Na początek kilka słów na temat ANATOMII OKA. Pozwoli to lepiej zrozumieć wszystkie zawarte informacje o DME.
Oko jest najważniejszym narządem zmysłu. Funkcję oka można porównać do aparatu fotograficznego, którego obiektyw stanowią rogówka i soczewka znajdujące się w przedniej jego części. Promienie świetlne przechodząc przez obiektyw są skupiane i odwzorowane na siatkówce, która pełni rolę kliszy aparatu fotograficznego. W środku siatkówki znajduje się plamka żółta będąca miejscem najlepszego widzenia. Ten niewielki 1-2mm obszar odpowiada za widzenie obrazów o największej rozdzielczości, przez co możliwe jest postrzeganie barw czy rozpoznawanie szczegółów. Siatkówka przetwarza impulsy świetlne w impulsy elektryczne i kieruje je nerwem wzrokowym do ośrodka wzroku w mózgu.
Jak powstaje cukrzycowy obrzęk plamki?
- Rozwój DME obejmuje kilka powiązanych ze sobą procesów zapoczątkowanych przez długotrwałą hiperglikemię (wysokie wartości glukozy we krwi).
- W wyniku hiperglikemii dochodzi do wydzielania wielu czynników i cytokin, które uszkadzają drobne naczynia krwionośne siatkówki oka (kapilary). Wynikiem zaburzeń naczyń krwionośnych jest niedotlenienie siatkówki.
- Istotnym czynnikiem biorącym udział w rozwoju retinopatii cukrzycowej i cukrzycowego obrzęku plamki jest śródbłonkowy czynnik wzrostu naczyń, VEGF (ang. vascular endothelial growth factor), który jest wydzielany w dużych ilościach z powodu niedotlenienia czyli hipoksji.
- Czynniki te prowadzą do zwiększenia przepuszczalności ścian naczyń krwionośnych i uszkodzenia bariery krew–siatkówka.
- Do plamki wycieka płyn surowiczy, powodując jej obrzęk, który z kolei prowadzi do upośledzenia funkcji widzenia.
Jakie są objawy DME?
Obrzęk plamki może wystąpić na każdym etapie retinopatii cukrzycowej. Początkowo choroba może przebiegać BEZOBJAWOWO. Dlatego też każdy chory z cukrzycą powinien mieć wykonywane badanie okulistyczne w celu jak najwcześniejszego rozpoznania DME.
- Pogorszenie ostrości wzroku
- Zamazany obraz i nieostre widzenie szczegółów z bliska oraz z daleka
- Falowanie linii (linie proste wyglądające na wygięte) tzw. metamorfopsje
- Zniekształcenie obrazu
- Pogorszenie widzenia barw
- Ubytki w widzeniu środkowym
W przypadku wystąpienia wymienionych objawów należy pilnie zgłosić się do okulisty. Im wcześniej zostanie rozpoznany obrzęk plamki tym lepsze będą efekty leczenia.
Kiedy wykonać badanie okulistyczne?
Pacjenci z cukrzycą typu 1 powinni odbyć pierwsze dokładne badanie okulistyczne w ciągu 5 lat od rozpoznania choroby.
Pacjenci z cukrzycą typu 2 powinni odbyć pierwsze dokładne badanie okulistyczne od razu po rozpoznaniu cukrzycy.
Telemedycyna
Telemedycyna jest narzędziem, które może odgrywać kluczową rolę w badaniach przesiewowych ocznych powikłań cukrzycy.
NOWOŚĆ w diagnostyce retinopatii cukrzycowej i DME bez konieczności oczekiwania w kolejce do okulisty.
- Wystarczy zdjęcie dna oka wykonane w Poradni Diabetologicznej lub POZ bez rozszerzania źrenic.
- Uzyskane fotografie w bezpieczny sposób przesyłane są do oceny przez okulistę.
- Informacja zwrotna z dalszymi zaleceniami jest dostarczana do lekarza pierwszego kontaktu oraz listownie do chorego
Jakie są czynniki ryzyka wystąpienia DME?
Im dłuższy czas trwania cukrzycy tym większe ryzyko wystąpienia DME.
Utrzymujące się wysokie poziomy glukozy we krwi zwiększają ryzyko i przyspieszają rozwój DME
Nieprawidłowe wartości lipidów we krwi zwiększają ryzyko wystąpienia DME.
Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycowego obrzęku plamki.
Neuropatia cukrzycowa czy nefropatia mogą nasilać wystąpienie obrzęku w plamce.
Inne czynniki ryzyka obejmują: palenie, ciążę, choroby układu krążenia, choroby nerek, niedokrwistość, bezdech senny, stosowanie glitazonów, otyłość, predyspozycje genetyczne, częste spożywanie alkoholu oraz siedzący tryb życia.
Co mogę zrobić aby utrzymać oczy w zdrowiu?
- Poddawaj się regularnym badaniom okulistycznym
- Kontroluj wartości ciśnienia tętniczego
- Kontroluj poziom lipidów we krwi
- Rzuć palenie
- Spożywaj duże ilości ciemnozielonych warzyw liściastych, bogatych w luteinę i zeaksantynę
- Ćwicz, unikaj lub zmniejsz spożywanie alkoholu, utrzymuj prawidłową wagę
- Zdobywaj wiedzę na temat swojej choroby
rzynajmniej raz w roku wykonuj badanie okulistyczne, a w przypadku rozpoznanej retinopatii cukrzycowej lub cukrzycowego obrzęku plamki częściej według wskazań specjalisty.
Kontroluj cukrzycę. Badania wykazały, że utrzymywanie prawidłowych poziomów glukozy we krwi może opóźnić wystąpienie i spowolnić postępowanie DME.
Utrzymuj wartości ciśnienia tętniczego w prawidłowym zakresie, ponieważ zmniejsza to ryzyko powikłań ze strony naczyń krwionośnych o około 33%.
Kontroluj poziom cholesterolu i trójglicerydów. Wysokie poziomy lipidów mogą podwajać lub potrajać ryzyko rozwoju cukrzycowego obrzęku plamki.
Rzuć palenie. Palenie tytoniu zwiększa ryzyko wielu schorzeń oka, a w przypadku zdiagnozowanej cukrzycowej choroby oka przyspiesza ryzyko utraty wzroku.
Jakie są możliwości leczenia DME?
Terapia anty-VEGF jest preferowanym leczeniem w cukrzycowym obrzęku plamki z towarzyszącym pogorszeniem widzenia.
Badania kliniczne wykazały, że terapia ta jest bardziej skuteczna w zmniejszaniu cukrzycowego obrzęku plamki i poprawie widzenia niż leczenie kortykosterydami podawanymi do wnętrza gałki ocznej lub fotokoagulacja laserowa, a przy tym powoduje mniej powikłań. Należy zaznaczyć, iż wrażliwość na poszczególne leki z grupy blokerów anty-VEGF może być różna u różnych osób. Dlatego też w niektórych przypadkach należy rozważyć terapię skojarzoną.
Jakie są możliwości leczenia DME?
Leczenie DMETerapia anty-VEGF jest preferowanym leczeniem w cukrzycowym obrzęku plamki z towarzyszącym pogorszeniem widzenia. Badania kliniczne wykazały, że terapia ta jest bardziej skuteczna w zmniejszaniu cukrzycowego obrzęku plamki i poprawie widzenia niż leczenie kortykosterydami podawanymi do wnętrza gałki ocznej lub fotokoagulacja laserowa, a przy tym powoduje mniej powikłań. Należy zaznaczyć, iż wrażliwość na poszczególne leki z grupy blokerów anty-VEGF może być różna u różnych osób. Dlatego też w niektórych przypadkach należy rozważyć terapię skojarzoną.
Terapia anty-VEGF– leczenie pierwszego wyboru
Poznanie przyczyn powstania cukrzycowego obrzęku plamki oraz wprowadzenie leków anty-VEGF w terapii cukrzycowego obrzęku plamki stało się prawdziwą rewolucją. U osób cierpiących na cukrzycę białko zwane czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF), pobudzające rozwój naczyń krwionośnych (angiogeneza), zwiększające przepuszczalność naczyń włosowatych, jest
wytwarzane w nadmiernych ilościach w siatkówce oka. Wskutek tego dochodzi do wystąpienia retinopatii cukrzycowej i DME.
Leki zwane anty-VEGF swoiście rozpoznają te białka, a wiążąc się z nimi, blokują ich działanie czego wynikiem jest zmniejszenie obrzęku, stabilizacja wzroku, zatrzymanie jego pogarszania oraz poprawa widzenia.
Dostępna terapia anty-VEGF
- Aflibercept to lek z grupy inhibitorów VEGF, rekombinowane białko fuzyjne, które wstrzykuje się bezpośrednio do oka wykonując tzw. iniekcję doszklistkową. Aflibercept jednocześnie blokuje kilka białek będących przyczyną powstania DME (VEGF-A, łożyskowy czynnik wzrostu naczyń, a także opisaną w najnowszych doniesieniach, galektynę-1). To wieloczynnikowe działanie afliberceptu zwiększa jego skuteczność w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki.
- Ranibizumab to lek z grupy inhibitorów VEGF. Cząsteczką wychwytującą VEGF jest humanizowany fragment przeciwciała monoklonalnego. Lek wstrzykuje się bezpośrednio do oka. Skuteczne działanie w terapii DME stanowi efekt blokowania białka VEGF-A.
- Bewacizumab jest przeciwciałem monoklonalnym, które wiążąc się z czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF-A) blokuje jego działanie. Podobnie jak dwa poprzednie inhibitory VEGF, bewacizumab stosowany jest w postaci iniekcji doszklistkowych.
Oba leki (Aflibercept i Ranibizumab) zostały zatwierdzone przez FDA (Food and Drug Administration, urząd decydujący o wprowadzeniu leków do obrotu w Stanach Zjednoczonych) do leczenia cukrzycowego obrzęku plamki.
Leczenie anty-VEGF może skutkować:
- Zmniejszeniem przepuszczalności naczyń
- Zmniejszeniem pogrubienia plamki
- Poprawą ostrości widzenia
- Zanikiem nieprawidłowych naczyń
Laseroterapia – Fotokoagulacja laserowa
Leczenie polega na niszczeniu (koagulacji) za pomocą lasera nowotworzących się naczyń oraz mikronaczyniaków.
Do niedawna standardem postępowania w leczeniu DME była fotokoagulacja laserowa plamki (fotokoagulacja ogniskowa / fotokoagulacja typu „grid”):
- Fotokoagulacja ogniskowa polega na celowanej fotokoagulacji przeciekających mikrotętniaków.
Fotokoagulacja laserowa plamki typu „grid” polega na luźnej fotokoagulacji obszaru rozlanego przecieku w odpowiedniej odległości od centrum plamki
Sterydoterapia
Terapia kortykosterydami może powodować szereg powikłań ocznych, w tym zaćmę oraz wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (ryzyko rozwoju jaskry).
Kortykosteroidy– druga linia leczenia
Terapia steroidowa docelowo działa na dwa różne mechanizmy wywołujące chorobę: przede wszystkim na stan zapalny (obrzęk), w mniejszym stopniu na wzmożoną ekspresję VEGF.
Kortykosterydy można podawać w iniekcji do ciała szklistego lub poprzez wystrzyknięcie implantu z ciągłym uwalnianiem leku. Implanty wymagają rzadszego podawania niż iniekcje.
Witrektomia
Witrektomia tylna to operacja wewnątrz oka polegająca na usunięciu ciała szklistego i zmian chorobowych siatkówki. Operacja pozwala na powrót fizjologicznej funkcji siatkówki i przynajmniej częściową poprawę ostrości wzroku.
Leczenie operacyjne– pars plana witrektomia.
Operacyjne leczenie jest rekomendowane w przypadku występowania trakcji u pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki.
Można również wykonać witrektomię w przypadkach nie poddających się leczeniu iniekcjami doszklistkowymi i laseroterapią.
Przejmij kontrolę nad dme
- dowiedz się jak najwięcej na temat DME
- kontroluj przebieg cukrzycy i stan plamki*
- omów możliwości leczenia ze swoim okulistą
- odbywaj wszystkie planowe wizyty okulistyczne
- przekazuj swoją wiedzę rodzinie, przyjaciołom, kolegom
Jak kontrolować stan plamki*?
Możesz kontrolować stan swojej plamki wykonując w domu prosty test Amslera.
Skąd uzyskać taki test?
Zapytaj swojego okulistę aby dostać test do samokontroli. Można również pobrać test z internetu.
Jak wykonać test?
Badanie wykonuje się dla każdego oka osobno, z odległości 30cm. Jeśli czytasz w okularach, należy wykonywać badanie w okularach do bliży.
- Zasłoń jedno oko i umieść kartę z testem w odległości około 30–40 cm od oczu.
- Patrz w centralny punkt siatki, a następnie nie poruszając okiem, obserwuj pozostałą część siatki.
Jak interpretować?
- Jeśli wszystkie linie pozostają proste, a kwadraty równe, to oznacza, że siatkówka w plamce jest zdrowa (Rys.1).
- W przypadku zaburzeń widzenia linie proste się wyginają (objaw ten nazywany jest metamorfopsjami), kwadraciki mogą wydawać się powiększone (nazwa objawu to makropsje) lub pomniejszone (nazwa objawu to mikropsje), a część linii może przestać być widoczna (jest to tzw. mroczek) (Rys.2).
- Jeśli nie możesz ufiksować wzroku centralnie w punkt, tylko w innym miejscu siatki (paracentralnie), to może wskazywać na długo trwającą chorobę plamki.
Rys.1 Prawidłowy obraz w teście Amslera
Rys.2 Obraz wskazujący na patologię plamki
