Cukrzyca chorobą cywilizacyjną

Popatrzmy na liczby, przeanalizujmy trendy, wysuńmy wnioski i działajmy!!!

Według szacunków Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (In­ternational Diabetes Federation, IDF) obecnie na świecie żyje 387 mln osób dorosłych (w wieku 20–79 lat) z cukrzycą, przy czym ich licz­ba systematycznie wzrasta i w ciągu kolejnych 20 lat może wynosić nawet 592 mln.

W Polsce obecnie choruje 2.8mln osób, przy czym 2.1mln jest świadomych swojej choroby. Prognozy przewidują, że liczba osób z cukrzycą do 2035 roku może się niemal podwoić!!!

Wynika z tego, że liczba chorych na cukrzycę w Polsce i na świecie dynamicznie rośnie. W związku z tym dynamicznie odsetek powikłań cukrzycy.

Cukrzyca jest coraz częstszą przyczyną zgonów. Między 2005 a 2013 rokiem odsetek osób, które umarły z jej powodu, wzrósł o ponad jedną trzecią.

Cukrzyca to grupa przewlekłych chorób metabolicznych wynikających z upośledzenia wydzielania insuliny i/lub obniżenia wrażliwości tkanek na jej działanie, co manifestuje się podwyższonym stężeniem gluko­zy we krwi (hiperglikemia). Przewlekły stan hiperglikemii w przebiegu cukrzycy prowadzi do zaburzenia czynności narządów lub ich uszko­dzenia, zwłaszcza nerek, oczu, serca i naczyń krwionośnych.

Osoby chore na cukrzycę są niemal 20-krotnie bardziej narażone na patologie dotyczące narządu wzroku. Powikłania związane z cukrzycą dotyczą prawie wszystkich struktur anatomicznych w układzie wzrokowym. Najczęściej występującą i najcięższą, bo zagrażającą utratą wzroku, jest: retinopatia cukrzycowa (DR, diabetic retinopathy) i związany z nią cukrzycowy obrzęk plamki (DME, diabetic macular edema). Spośród pozasiatkówkowych powikłań cukrzycy największe znaczenie kliniczne mają zaćma i jaskra wtórna.

Globalne badania wykazały, iż co 3-ci chory na cukrzycę (34,6%) miał jakąkolwiek postać DR w USA, Australii, Europie i Azji, natomiast u co dziesiątego (10,2%) stwierdzono zaawansowaną chorobę zagrażającą poważnie widzeniu tak jak retinopatia proliferacyjną i/lub cukrzycowy obrzęk plamki.

Czynniki ryzyka retinopatii cukrzycowej

Czas trwania cukrzycy- najistotniejszy czynnik ryzyka DR to. Im dłuższy tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia RD

1. Cukrzyca typu I: po 15 latach od rozpoznania w 80% przypadków rozwinie się DR, podobny odsetek, bo 84% dotyczy cukrzycy t.II leczonej insuliną przez 19 lat.
2. Różnica pomiędzy typem I i II cukrzycy dotyczy czasu wystąpienia pierwszych objawów na dnie oka. W typie I rzadko stwierdza się objawy DR w ciągu pierwszych 5 lat od rozpoznania. Inaczej jest w typie II, gdzie w chwili rozpoznania cukrzycy może występować DR. Bywają przypadki, kiedy powikłania oczne wyprzedzają rozpoznanie choroby podstawowej.

Wyrównanie cukrzycy- utrzymanie właściwych wartości glikemii (prawidłowych cukrów mówiąc potocznie) i dobra kontrola cukrzycy (stałe poziomy glukozy we krwi) opóźniają czas wystąpienia powikłań, bądź chronią przed nasileniem stopnia zaawansowania DR.  Dobra kontrola zmniejsza roczną częstotliwość rozwoju DR i wydłuża życie poprzez zmniejszenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

1. Hemoglobina glikowana (HbA1C) daje informację o średnim stężeniu glukozy we krwi w ciągu ostatnich 3 miesięcy (120 dni, czas rozpadu erytrocytów). HbA1C stanowi podstawowy wykładnik szacunkowy ewentualnej progresji retinopatii cukrzycowej. Obniżenie HbA1C o 1% powoduje zmniejszenie ryzyka progresji retinopatii o 40%. Jakby nie patrzeć zysk jest bardzo dobry.

Do innych czynników ryzyka opóźniających przebieg retinopatii należą:

 wyrównanie ciśnienia tętniczego krwi oraz prawidłowe stężenie lipidów. Wpływ na wystąpienie powikłań ocznych cukrzycy mają: wiek pacjenta, choroba nerek, choroby kardiologiczne, ciąża, palenie papierosów, niedokrwistość, otyłość czy operacja zaćmy.

Słowniczek

Hemoglobina glikowana ((inaczej glikohemoglobina, GHB) jest wskaźnikiem średnich poziomów glukozy we krwi w ciągu 3 ostatnich miesięcy. Oznaczenie hemoglobiny glikowanej, HbA1C pozwala kontrolować lekarzowi, ale również pacjentowi, czy leczenie cukrzycy jest prawidłowe i/lub czy pacjent stosuje się do zaleceń.

Mikroaneuryzmaty (mikrotętniaki) widoczne jako czerwone punkciki, to poszerzenie bardzo drobnych naczyń krwionośnych (włośniczek – kapilar) w siatkówce, charakterystyczne dla retinopatii nieproliferacyjnej.

Wybroczyny to postać małych wylewów siatkówkowych o kształcie wrzecionowatym w powierzchownych warstwach lub ciemnych okrągłych położonych głębiej. Wielkość zmian stanowi o zaawansowaniu choroby i wiąże się z ryzykiem wystąpienia neowaskularyzacji. Wybroczyny mogą ulec wchłonięciu w ciągu kilku miesięcy.

Wysięki twarde widoczne w postaci białożółtych ognisk, są spowodowane zwiększoną przepuszczalnością nieszczelnych naczyń włosowatych siatkówki i składają się z lipoprotein (kompleksy lipidów z białkami) pochodzących z krwi.

Wysięki miękkie to białawe obszary, okrągłe lub owalne, nieostro odgraniczone, przypominające kłębki waty. Powstają w efekcie niedotlenienia siatkówki jako wynik nagłego zamknięcia kapilar.

Śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe (IRMA, intraretinal microvascular abnormalities) przedstawiają się w postaci nieregularnej, czerwonej linii biegnącej od tętniczki do żyły z pominięciem łoża kapilarów.

Proliferacyjna naczyniowa oznacza tworzenie nowych naczyń krwionośnych. Są one kruche, charakteryzuje je nieregularny kręty przebieg, łatwo pękają, prowadząc do przedsiatkówkowych wylewów krwi, które utrudniają dostęp światła do siatkówki i mogą być przyczyną utraty widzenia. Wylewy mogą ulec wchłonięciu; następuje wówczas poprawa widzenia, ale nie zawsze tak się dzieje. Powstawaniu nowych naczyń krwionośnych towarzyszy tworzenie się włókien. Wnikają one wspólnie do ciała szklistego (galaretowata substancja, całkowicie przezierna, wypełniająca wnętrze gałki ocznej) i pociągają siatkówkę, co prowadzi do jej odwarstwienia i trwałej utraty wzroku.

Cukrzycowy obrzęk plamki (DME, diabetic macular edema)

Cukrzycowy obrzęk plamki (DME, diabetic macular edema) jest najczęstszym powodem  pogorszenia widzenia centralnego u pacjentów z cukrzycą. W wyniku przecieku z mikronaczyń dochodzi do nagromadzenia płynu w obrębie warstw siatkówki. Nierzadko właśnie okulista jest pierwszym lekarzem, który po wykonaniu badania dna oka rozpoznaje cukrzycę. DME może wystąpić na każdym stopniu zaawansowania DR jak również jako izolowany objaw.

Plamka, ze względu na swoją odrębną budowę i metabolizm, jest obszarem siatkówki, w którym najszybciej dochodzi do powstania patologii cukrzycowej Niestety, patogeneza DME ciągle nie jest do końca poznana. Istnieje szereg mechanizmów, które doprowadzają  do obrzęku siatkówki, niedotlenienia, powstania mikroaneuryzmatów, przeciekania osoczowych składników krwi, proliferacji naczyniowych, trakcji siatkówkowych, a w konsekwencji znacznego spadku ostrości wzroku. Poniższy schemat przedstawia w skrócie te mechanizmy:

DME rozpoznaje się, jeżeli są widoczne pogrubienie siatkówki lub wysięki twarde w biegunie tylnym. Może ono mieć postać:

• łagodną: występowanie pogrubienia siatkówki lub wysięków twardych w biegunie tylnym, w części odległej od centrum plamki,

• umiarkowaną: występowanie pogrubienia siatkówki lub wysięków twardych zbliżających się do centralnej części plamki, lecz jej niezajmujących ,

• ciężką: występowanie pogrubienia siatkówki lub wysięków twardych zajmujących centralną część plamki.

Obecnie nie istnieje jednolity schemat klasyfikacji DME. ETDRS na potrzeby badania wprowadziło pojęcie klinicznie znamiennego obrzęku plamki (CSME, clinically significant macular edema), na który składa się:

– Pogrubienie siatkówki w obrębie 500 µm od centrum plamki

– Wysięki twarde w promieniu 500 µm od centrum plamki, jeśli przylegająca do nich siatkówka jest pogrubiała

– Pogrubienie siatkówki, które zajmuje obszar o powierzchni przekraczającej 1DD i którego dowolna część znajduje się w odległości nieprzekraczającej 1DD od centrum plamki

Aktualne zalecenia dotyczące leczenia DME uzależniają jego rodzaj od tego, czy obrzękowi plamki towarzyszy zajęcie centrum plamki (zajęcie dołka) oraz czy towarzyszy mu pogarszanie się widzenia. Dlatego też w codziennej praktyce, mając do dyspozycji dokładniejszą diagnostykę w postaci optycznej koherentnej tomografii (OCT, optical koherent tomography) korzystniejsze jest posługiwanie się klasyfikacją dzielącą DME na:

-obrzęk plamki lokalny: obejmujący centrum plamki lub poza centrum plamki

– obrzęk plamki rozlany obejmujący cały obszar plamkowy

– obrzęk plamki trakcyjny powstający w wyniku mechanicznego uniesienia przez trakcję ciała szklistego

Leczenie DR

Wyrównanie metaboliczne stanowi główną rolę w leczeniu retinopatii. Wieloośrodkowe badania podkreślają jednoznacznie wartość monitorowania poziomu glikemii, kontroli ciśnienia tętniczego i stężenia lipidów dla przebiegu retinopatii, zwłaszcza w cukrzycy typu drugiego.

 Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej

• Docelowe wartości glikemii określają jako kryterium ogólne hemoglobinę glikowaną (HbA1c) <7%. Jest to wartość rekomendowana dla cukrzycy typu 1 i 2.
• W przypadku cukrzycy typu 1 i krótko trwającej cukrzycy typu 2 zaleca się osiągnięcie HbA1c <6,5%.
• HbA1c <8,0% jest zalecana dla osób starszych z licznymi chorobami towarzyszącymi.
• HbA1c <6,0% to wartość rekomendowana dla kobiet w ciąży i planujących ciążę.

Lipidogram

• U zdecydowanej większości chorych na cukrzycę zaleca się stężenie LDL-cholesterolu <70 mg/dl. Jedynie w przypadku pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 <40. roku życia z bardzo małym ryzykiem sercowo-naczyniowym rekomenduje się wartość LDL-cholesterolu <100 mg/dl.

Ciśnienie tętnicze

• Docelowe wartości ciśnienia tętniczego krwi <140/90 mm Hg.

Laseroterapia stanowi złoty standard leczenia DR. Odpowiednio wcześnie wykonana hamuje progresję retinopatii. Stosuje się ją w celu zniszczenia obszarów niedokrwienia w siatkówce i twardych wysięków; zapobiega również odwarstwieniu siatkówki. Szczególnie ważne jest zastosowanie panfotokoagulacji (PRP) w przypadku leczenia zaawansowanych stadiów choroby. Według ETDRS rozpoczęcie wczesnej PRP w stadium zaawansowanej NPDR w 50% zredukowało ryzyko utraty widzenia i zmniejszyło konieczność wykonania witrektomii.

Rodzaje fotokoagulacji laserowej siatkówki:

• ogniskowa — zalecana przy obecności zmian początkowych retinopatii i w cukrzycowym obrzęku plamki bez zajęcia dołka,

• typu grid — w rozlanym obrzęku plamki,

• panfotokoagulacja — zalecana w ciężkiej retinopatii nieproliferacyjnej i proliferacyjnej

Leczenie farmakologiczne opiera się na dwóch grupach leków: preparatach anty-VEGF i steroidach podawanych w postaci iniekcji doszklistkowych. Obydwie grupy leków działają na istotne elementy patogenezy ocznych powikłań cukrzycy, tj. wzrost przepuszczalności ściany naczyniowej i zapalenie.

Według obowiązujących wytycznych Amerykańskiej Akademii Okulistyki i Euretiny iniekcje inhibitorów VEGF stanowią leczenie pierwszego rzutu przy obrzęku plamki z zajęciem dołka i zaburzeniami widzenia.

Iniekcje anty-VEGF są zalecane w leczeniu retinopatii proliferacyjnej jako uzupełnienie panfotokoagulacji. Stanowisko badania DRCR.net protocol S podaje leczenie iniekcjami doszklistkowymi jako alternatywną metodę zamiast panfotokoagulacji u pacjentów z dobrze wyrównaną cukrzycą oraz poddających się częstym wizytom monitorującym.

Leki anty-VEGF

Aflibercept (EYLEA^®)

W pełni ludzkie, rekombinowane białko fuzyjne wiążące zarówno czynnik VEGF-A, jak i łożyskowy czynnik wzrostu PlGF.

Ranibizumab (Lucentis^®)

Humanizowany fragment tego samego macierzystego mysiego przeciwciała monoklonalnego, z którego wywodzi się bewacyzumab; wiąże się swoiście z czynnikiem VEGF-A

Bewacyzumab (Avastin^®)

Humanizowane, rekombinowane przeciwciało monoklonalne o wysokim powinowactwie wobec  VEGF-A

Dopuszczony do obrotu w bardzo wielu krajach we wskazaniu do stosowania w leczeniu układowym różnych nowotworów złośliwych, a także powszechnie stosowany poza wskazaniami rejestracyjnymi w leczeniu kilku schorzeń okulistycznych w tym DME.

Steroidy podawane doszklistkowo stanowią drugą linię leczenia w cukrzycowym obrzęku plamki, gdy brak odpowiedzieli na leczenie anty VEGF (po 3-6 iniekcjach). Jako pierwsza linia terapii sterydy mogą być rozważane wśród chorych, którzy mają za sobą poważne incydenty sercowo-naczyniowe oraz wśród tych, którzy deklarują, iż nie są w stanie dojechać do szpitala co miesiąc w pierwszych miesiącach terapii (monitoring IOP). Pacjenci preferowani do terapii sterydami to pacjenci pseudofakijni.

      Wśród sterydów zastosowanie mają: 1.dexametazon 2.fluocinolon 3.triamcynolon

Leczenie chirurgiczne

Witrektomia wykonywana z dojścia przez pars plana (PPV) jest uznawana od lat za skuteczną metodę operacyjną w leczeniu retinopatii cukrzycowej. Wskazania do wykonania operacji są następujące:

• masywne, niewchłaniające się krwotoki (1-3 miesiące)
• trakcyjne odwarstwienie siatkówki,
• skojarzone trakcyjne i przedarciowe odwarstwienie siatkówki,
• przedplamkowe, podszklistkowe krwotoki;
• zaawansowana aktywna retinopatia proliferacyjna, nieustępująca mimo PRP
• trakcyjny obrzęk plamki lub błona nasiatkówkowa obejmująca plamkę

Podkreśla się rolę wczesnej witrektomii jako czynnika chroniącego przed powstawaniem kolejnych obszarów naczyń patologicznych, jak również leczenie pierwszego wyboru przy zmniejszeniu przezierności ośrodków optycznych, obecności błon proliferacyjnych, cukrzycowym rozlanym obrzęku plamki oraz trakcyjnym obrzęku plamki.

Korzyści PPV (pars plana vitrectomy)  w trakcyjnym DME:

• Uwolnienie trakcji szklistkowo-siatkówkowych
• Usunięcie ciała szklistego -> redukcja VEGF oraz cytokin prozapalnych i chemokin
• Lepsze utlenowanie siatkówki
• Poprawa anatomii plamki
• ILM peeling pozwala na usunięcie pozostałości błony hyaloidalnej ciała szklistego zmniejszając trakcję styczną; wywołuje która poprawia właściwości bariery krew-siatkówka w strefie okołodołkowej plamki

Coraz większą popularność zyskało wykonywanie iniekcji doszklistkowych anty-VEGF przed witrektomią w proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej jako leczenie wspomagające, którego korzyści są następujące:

-regresja neowaskularyzacji

-obkurczanie błon neowaskularnych (łatwiejsze mechaniczne oddzielenie od powierzchni siatkówki: segmentacja i delaminacja)

-zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań śród- i pooperacyjnych

            – istotnie mniejsze ryzyko krwawienia śródoperacyjnego

            – redukcja zastosowania endodiatermii

            – zmniejszenie ryzyka powstania jatrogennych uszkodzeń podczas operacji

            – skrócenie czasu operacji

            – skrócenie czasu wchłaniania się krwotoku

            – zmniejszenie częstości wystąpienia wczesnego pooperacyjnego   krwotoku do komory ciała szklistego (POVH) do 1mca, bez wpływu na odległy czas.

Podsumowanie

Coraz lepsze i doskonalsze metody leczenia mogą być zastosowane zarówno w retinopatii cukrzycowej jak również w cukrzycowym obrzęku plamki. Pomimo znajomości poszczególnych rodzajów  terapii oraz stosowania terapii skojarzonych pozytywny efekt końcowy w postaci poprawy ostrości wzroku, lepszego funkcjonowania pacjenta, poprawy jakości życia, nieodzowną rolą jest wczesne wykrycie powikłań ocznych cukrzycy a także prawidłowe wyrównanie metaboliczne chorego. Zarówno współpraca lekarz-pacjent, jak również współpraca pomiędzy specjalistami (okulista-diabetolog) jest w stanie zapobiec utracie widzenia u osób z cukrzycą.

PIŚMIENNICTWO

1. Falcao M, et al. Open Circ Vasc Journal. 2010;3:30–42;

2. Wiley HE, Ferris FL. In: Retina. Ryan S, Ed. Elsevier, 2013;

3. Ciulla T, et al. Diabetes Care. 2003;26:2653–2664.

4.. Genentech. Avastin Prescribing Information. 2013;

5.. Karmel M. www.aao.org/publications/eyenet/201001/feature.cfm;

6.  Gupta N, et al. Open Ophthalmol J. 2013;7:4–10;

7. Bayer. EYLEA Summary of Product Characteristics. 2013.

8. Wilkinson CP, et al. Ophthalmology. 2003;110(9):1677–1682.

9. Fowler MJ. Clinical Diabetes. 2008;26(2):77–82; 3. American Academy Ophthalmology. Preferred Practice Pattern: Diabetic Retinopathy. 2012.

10. Shaya FT, Aljawadi M. Clin Ophthalmol. 2007;1(3):259–265;

11.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes treatment on the progression of diabetic retinopathy in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1995;113:36–51

12. Diabetes Control and Complications Trial Research Group Progression of retinopathy with intensive versus conventional treatment in the Diabetes Control and Complications Trial. Ophthalmology 1995;102:647–661

13. AAO Summary (2002). http://one.aao.org/clinical-statement/international-clinical-classification-system-diabe. Accessed June 6, 2014;

14. ETDRS Research Group. Arch Ophthalmol. 1985;103:1796–1806;

15. Bandello F, et al. Eye (Lond). 2012;26(4):485–493.

16. Ursula Schmidt-Erfurth et al., Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica 2017;237:185–222 DOI: 10.1159/000458539

17. Holekamp N. M., Shui Y. B., Beebe D. C. Vitrectomy surgery increases oxygen exposure to the lens: a possible mechanism for nuclear cataract formation. The American Journal of Ophthalmology. 2005;139(2):302–310

18. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Writing Committee. Haller J.A., Qin H., Apte R.S. Ophthalmology. 2010;117(6):1087–1093.

19. Simunovic M.P., Hunyor A.P., Ho I.V.  Can J Ophthalmol. 2014 Apr;49(2):188–195.

20. Jackson T.L., Nicod E., et.all RETINA.  2016;0:1–10.  4. Figueroa M.S., Contreras I., et all. Retina. 2008;28(3):420–426.

21. Hoerauf H., Brüggemann A., et.all. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2011;249(7):997–1008.

22. Kumar A., Sinha S.,et all. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2007;245(3):360–368.

23.  Patel J.I., Hykin P.G., et all. Eye (Lond.) 2006;20(8):873–881.

24. Liu D.C., Wu H., et all Clinical observation of vitrectomy for treatment of diffuse nontraditional diabetic macular edema. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2011;47(6):492–496

25. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network [Corporate Author]  JAMA, 2015;

26. Pakzad-Vaezi K, Albiani DA, Kirker AW, Merkur AB, Kertes PJ, Eng KT, et al. A randomized study comparing the efficacy of bevacizumab and ranibizumab as pretreatment for pars plana vitrectomy in proliferative diabetic  retinopathy. Ophthalmic Surgery Lasers and Imaging Retina  2014;45(6):521–4.

27. Zhang ZH, Liu HY, Hernandez-Da Mota SE, et al. Vitrectomy with or without preoperative intravitreal bevacizumab for proliferative diabetic retinopathy: A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Ophthalmol. 2013;156(1):106-115.